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对于医务人员来说，病历书写是日常工作中免不了的事项，但部分医者由于对病历不够重视，在发生医疗纠纷时常常出现问题。经常有报道称，病历差个字，医院判赔十几万、甚至几十万。今天小帮就为大家整理了相关内容，希望能够对所有医生和相关人员有所帮助，规避这些“小错误”引发的大纠纷。

我们先看两个例子：

案例一：

因病历瑕疵导致医院担责 判赔家属41万元

一个年龄不足六个月的女孩，到某三甲医院就诊，诊断为“先天性心脏病，法鲁氏四联症，房间隔缺损”，经历两次手术后死亡。

法院认为医院病历记录虽向家属交代了病情，但并没有家属签字的书面告知文书；病历中的《尸检同意书》，无原告签字，原告不认可医生已向其告知尸检问题，医院对死因无法查清承担举证不能的法律后果。

故判医院对患儿死亡承担40%的民事赔偿责任，医院根据该比例赔偿原告所主张的各项损失，共计近41万元。

案例二：

未规范修改病历，值班医生被吊销医师执照

产妇方某于某年12月31日顺利生产。产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8…。

1月1日产妇死亡。产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。

死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况，并向公安机关报案，1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。

如何书写病历才能规避风险

1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历

不能根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。

2、影像病历客观性、真实性的三大硬伤

采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历

病历缺页、缺资料

重抄病历、完善病历

3、病历记录要及时

医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。如首次病程记录必须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。

此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”

如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。

4、病历记录要完整

病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全；

病程记录：患者病情变化、发生情况、发生时间、处理措施及处置效果；

病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。

医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。

请牢记一句话：按规定书写病历其实是在保护你们自己。

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